株式会社エイジング・サポート

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介護相談アンケート

スムーズにお話ができるよう、事前にアンケートをご記入いただいております。

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オンライン介護相談

【相談者情報】氏名
メールアドレス
メールアドレス (確認用)
相談者の年齢
相談者の性別
相談者居住地
電話番号
ご職業
Zoom利用
LINEの利用
LINE ID
主に利用するSNS
【介護が必要な方の情報】相談者との関係
介護が必要な方の年齢
介護が必要な方の年齢
介護が必要な方の居住地
介護度
認知症
居住形態
介護形態
困っていること1
困っていること2
相談ポイント1
相談ポイント2
その他伝えておきたいこと

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