株式会社エイジング・サポート

オンライン介護相談 事前アンケート

お問い合わせはこちら

介護相談 事前アンケート

介護相談アンケート

スムーズにお話ができるよう、事前にアンケートをご記入いただいております。

(※印は入力必須項目です)

【相談者情報】氏名
年齢
相談者居住地
メールアドレス
電話番号
Zoom利用
LINEの利用
LINE ID
主に利用するSNS
ご職業
【介護が必要な方の情報】相談者との関係
性別
生まれた年・年齢
介護必要者居住地
介護度
認知症
居住形態
介護形態
困っていること1
困っていること2
相談ポイント1
相談ポイント2
相談日時希望日

当店でご利用いただける電子決済のご案内

下記よりお選びいただけます。